Checklist NOM-004 del expediente clínico

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Expedientes revisados

1. Requisitos de toda nota

Cada hoja identifica al establecimiento y al paciente: nombre, edad, sexo y, en su caso, número de cama o de expediente.
Cada nota tiene fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora.
La letra es legible o el texto electrónico es claro, sin abreviaturas.
No hay tachaduras ni enmendaduras: los errores se corrigen con una nota nueva que aclara, sin alterar la original.

2. Historia clínica

Hay historia clínica completa del paciente hospitalizado o en seguimiento.
Incluye interrogatorio: ficha de identificación, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.
Incluye exploración física con signos vitales, resultados de estudios, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica.

3. Notas médicas

Existe nota de urgencias o de ingreso, según por dónde llegó el paciente.
Hay nota de evolución en cada día de estancia hospitalaria.
Las interconsultas y los traslados tienen su nota de interconsulta o de referencia.
Hay nota de egreso con diagnósticos finales, resumen de la evolución y plan de manejo.

4. Consentimiento informado

Hay carta de consentimiento informado para el ingreso y para cada procedimiento que lo requiere (cirugía, anestesia, procedimientos invasivos o de alto riesgo, entre otros).
La carta indica el acto autorizado, los riesgos y beneficios esperados, el lugar y la fecha.
Tiene nombre completo y firma del paciente o su representante, del médico y de los testigos.
El procedimiento autorizado corresponde al que se realizó.

5. Enfermería

Hay hoja de enfermería en cada turno, con nombre completo y firma de quien la elabora.
Registra signos vitales, medicamentos ministrados (fecha, hora, cantidad y vía), procedimientos realizados y observaciones.

6. Cirugía y anestesia

Hay nota preoperatoria con diagnóstico, plan quirúrgico, tipo de intervención y riesgo quirúrgico.
Hay nota preanestésica en cirugías programadas y registro anestésico.
Hay nota postoperatoria con la operación realizada, hallazgos, incidentes, sangrado, personal que participó y estado del paciente al terminar.
Hay nota postanestésica.

7. Resultados de estudios

Los reportes de laboratorio, imagen y otros servicios auxiliares están integrados al expediente.
Cada reporte tiene fecha y el nombre y la firma de quien lo emite o interpreta.

8. Confidencialidad y acceso

Solo consulta el expediente el personal que participa en la atención o que tiene una razón autorizada.
Hay un procedimiento escrito para entregar resúmenes clínicos o copias, y queda registro de cada entrega.

9. Conservación

Los expedientes se conservan por lo menos 5 años contados a partir del último acto médico.
Hay un responsable del archivo y se sabe dónde está cada expediente.

10. Si el expediente es electrónico

Cada nota queda firmada electrónicamente y se puede saber quién la escribió.
Hay bitácora de quién consulta y quién modifica cada expediente.
Hay respaldos periódicos y ya se probó restaurar uno.
Se revisó el sistema contra la NOM-024-SSA3-2012, que trata los sistemas de registro electrónico para la salud.

Notas y patrones encontrados

Por ejemplo: en qué servicio falta la hora, qué turno no firma o qué consentimiento llega incompleto.

Esta lista es orientativa y resume, sin sustituirlo, el contenido de la NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. No es una auditoría ni asesoría legal. Las normas pueden cambiar: consulta el texto vigente en el DOF y valida tus decisiones con tu asesor legal o regulatorio. Elaborada por pixOS · pixos.com.mx

Checklist NOM-004 para revisar el expediente clínico